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家族相談会

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立川マックでは家族相談会を毎月1回、木曜日に行っています。
相談希望の方は下記のフォームからお申込みください。
一番最後の項目の「相談内容」に相談の希望日時をご記入ください。
(ご希望に添えない場合もあります)
項目は全て入力必須項目となります。
お申込み後、立川マックからご連絡します。

 

あなたのお名前

あなたのお名前のふりがな

あなたの年齢(半角数字)

あなたのご住所の郵便番号(例:190-0022)

あなたのご住所

あなたの連絡先電話番号(例:042-521-4976)

あなたのメールアドレス

※できるだけパソコンメールでお願いします。
携帯電話、スマートフォン、iPhoneのメールアドレスを使う場合、
設定を【受信拒否設定】にされている方は、立川マックからの連絡
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下記の設定方法に沿って(@festa.ocn.ne.jp)からのメールを受信
出来るように設定をお願いします。
※受信拒否の一部解除(ホワイトリスト化)はこちら

メールアドレス確認(上と同じ、ご自分のメールアドレスを入力してください)

あなたと相談対象者との関係(ご本人からあなたを見て)

アディクション(問題のある嗜癖)の種類・・・(複数回答可)

相談内容(250文字以内)

毎月1回、木曜日に家族相談会を行っています。
希望の日時を「相談内容」の中にご記入ください。
(ご希望に添えない場合もあります)

全ての項目に入力してください。
※うまく送信できない場合はAM9:00~PM5:00に直接042-521-4976へ電話してください。

 

TEL 042-521-4976 年中無休 AM9:00~PM5:00

関係機関への連絡先

多摩地域の依存症に関するご相談は立川マック法人内の立川嗜癖問題相談室 ポポロへどうぞ

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